Tratamiento endovascular de las malformaciones arteriovenosas

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) del cerebro son marañas de arterias y venas anormales que carecen de finos vasos sanguíneos ramificados llamados capilares entre ellas. Esto crea un flujo sanguíneo turbulento que eventualmente puede causar que los vasos se rompan y sangren. La prevención de la hemorragia es una de las razones por las que las MAV pueden requerir tratamiento. En este artículo discutiremos el tratamiento endovascular de las MAV, incluido qué es, cuándo está indicado y los resultados a largo plazo.

Endovascular significa dentro (“endo”) de los vasos sanguíneos (“vascular”). Por lo tanto, los procedimientos endovasculares son técnicas mínimamente invasivas que utilizan herramientas que pueden caber dentro de los vasos sanguíneos, como tubos delgados y flexibles (catéteres) y alambres. A diferencia de la cirugía abierta, el lugar de la incisión es muy pequeño. Los catéteres se pueden insertar en un vaso sanguíneo en un brazo o pierna y pasar hasta el sitio de la lesión en el cerebro. Una vez que se alcanza la ubicación deseada, se pueden administrar agentes de contraste o pegamento médico para diagnosticar y tratar las MAV, respectivamente.

Existen varios procedimientos endovasculares que puede encontrar en el tratamiento de una MAV. Durante el diagnóstico inicial o la evaluación de una MAV, generalmente se solicita una prueba de imágenes llamada angiografía. Para el tratamiento de una MAV, se puede recomendar la embolización endovascular como complemento de la cirugía o, en casos raros, como tratamiento primario. Estos dos procedimientos se describen con más detalle a continuación.

La angiografía es un procedimiento endovascular que consiste en insertar un catéter en un vaso sanguíneo, ya sea en el pliegue de la ingle o en la muñeca, y luego hacerlo avanzar hacia los vasos sanguíneos del cerebro. Luego se inyecta un contraste a través del catéter y se toman imágenes de rayos X. Esta prueba de imágenes proporciona información esencial al cirujano al mostrar el tamaño, la ubicación y la estructura de la MAV y sus vasos sanguíneos cercanos.

Al igual que la angiografía, la embolización endovascular implica insertar un catéter en un vaso sanguíneo del brazo o la pierna y hacerlo avanzar hasta los vasos sanguíneos del cerebro. Sin embargo, en lugar de inyectar un medio de contraste, se administra un tipo especial de “pegamento”. El catéter se guía hacia un vaso sanguíneo que proporciona flujo sanguíneo (“alimenta”) la MAV, y luego se libera el pegamento líquido. Pronto, el pegamento se solidifica e impide el paso de la sangre, bloqueando así el flujo sanguíneo a la MAV. Este procedimiento es especialmente útil para ocluir arterias nutricias profundas que son difíciles de alcanzar quirúrgicamente.

Si la embolización endovascular es parte del plan de tratamiento, generalmente se usa en combinación con la extirpación quirúrgica de la MAV, y la embolización se realiza antes de la cirugía. La embolización preoperatoria puede ayudar a reducir el tamaño de la MAV, facilitando una operación quirúrgica más fácil y segura. En casos raros, la embolización endovascular por sí sola puede curar una MAV. Esto es más posible con MAV pequeñas que involucran un solo vaso sanguíneo de alimentación directa.

En la embolización paliativa, el objetivo del procedimiento es eliminar el vaso sanguíneo anormal más grande de la MAV para mejorar los síntomas. Esto se puede realizar en pacientes que experimentan fuertes dolores de cabeza, convulsiones y otros síntomas neurológicos que se cree que son causados por la MAV, pero otras opciones de tratamiento, como la cirugía, se consideran demasiado arriesgadas.

Hay muchos tipos diferentes de agentes embólicos disponibles. Los tipos más comunes son los siguientes:

• Cianoacrilato de N-butilo (NBCA): un agente líquido adhesivo, también conocido como pegamento, que rápidamente se vuelve sólido cuando entra en contacto con la sangre. Esto conduce a un bloqueo permanente del vaso sanguíneo. El pegamento puede adherirse al catéter, lo que dificulta su eliminación después de la embolización.
• Copolímero de etileno-alcohol vinílico (Onyx): un agente líquido no adhesivo que también se solidifica en la sangre. La solución se mezcla con material de contraste para brindar visibilidad en las radiografías, de modo que el cirujano pueda verificar rápidamente el grado de obstrucción de los vasos sanguíneos entre infusiones. También se puede modificar la viscosidad del agente, pudiendo las mezclas menos concentradas penetrar más profundamente en los vasos sanguíneos. Como no es adhesivo, no se pega al catéter y permite retirarlo más fácilmente después de la embolización.
• Alcohol polivinílico (PVA): partículas especiales disponibles en diferentes tamaños que promueven la coagulación cuando se administran en vasos sanguíneos pequeños. La sangre se bloquea más lentamente que otros agentes líquidos como el pegamento o el Onyx. La embolización con PVA suele ser temporal, por lo que normalmente se realiza como preparación para la cirugía.

La duración de los procedimientos de embolización endovascular varía, pero puede tardar varias horas. En algunos casos, la embolización endovascular se puede realizar en etapas a lo largo de varias sesiones. Esto depende de la estructura y el tamaño de la MAV y se individualiza para cada paciente.

Los pacientes pueden recibir anestesia general o recibir sedantes para su comodidad durante la colocación del catéter, pero se les puede mantener despiertos para realizar pruebas neurológicas. Con anestesia general, el paciente permanece inconsciente durante todo el procedimiento y luego se despierta. Esto asegura que el paciente esté completamente quieto durante el procedimiento. Sin embargo, si se bloqueó un vaso sanguíneo crítico, no habría forma de saberlo hasta que finalice el procedimiento.

Si el paciente está sedado pero se mantiene consciente, el equipo intervencionista realizará un examen neurológico antes y después de inyectar una pequeña cantidad de pegamento para comprobar si el vaso está suministrando sangre a los tejidos cerebrales críticos. Si no hay déficits neurológicos, los intervencionistas pueden continuar administrando la cantidad total de pegamento. Sin embargo, este enfoque significa que el paciente debe poder permanecer muy quieto durante todo el procedimiento.

Actualmente, no hay evidencia de diferencias en las tasas de complicaciones entre la anestesia general versus la sedación consciente durante la embolización endovascular para las MAV cerebrales. La decisión de elegir uno u otro se basa en la preferencia del cirujano y del paciente. Después del procedimiento, los pacientes suelen pasar la noche para controlar los signos vitales y cualquier cambio neurológico.

Aunque es menos invasiva que la cirugía, la embolización endovascular no está exenta de riesgos. Las posibles complicaciones más temidas incluyen la rotura de la MAV durante el procedimiento o la oclusión del flujo sanguíneo a los vasos sanguíneos normales que provoca un ictus. Estas complicaciones son raras, pero a menudo los pacientes pasan la noche para su seguimiento.

La embolización endovascular generalmente no es un procedimiento curativo. Esto significa que la mayoría de las veces, la embolización no se utiliza para curar la MAV, sino para ayudar a que la cirugía o la radiocirugía eliminen/ocluyan completamente la MAV. En ciertos casos raros, la embolización endovascular puede ser curativa. Esto es más probable en MAV que son pequeñas y simples con un solo vaso de alimentación directa.

Si se usa sola, las tasas de curación de la embolización endovascular para las MAV de bajo grado son bajas: solo entre el 20 y el 30 % de los pacientes experimentan una curación duradera. Por el contrario, la cirugía puede tener tasas de curación de hasta el 100% de los pacientes y, por tanto, es la modalidad de tratamiento primaria.

• Los procedimientos endovasculares son mínimamente invasivos e implican guiar un catéter a través de un vaso sanguíneo hasta la MAV.
• Las partículas de NBCA, Onyx y PVA son los agentes embólicos más utilizados.
• El tratamiento endovascular generalmente se usa en combinación con cirugía o radiocirugía para tratar una MAV, aunque en algunos casos raros se puede usar solo.

• Fundación de aneurisma y MAV 
• Fundación de investigación de MAV
• Fundación de aneurismas cerebrales 
• Fundación de Neurología Pediátrica 
• Instituto Nacional de Investigaciones neurológicas e ictus