Cirugía para tumores hipofisarios

La glándula pituitaria es una estructura crítica a menudo conocida como la "glándula maestra" porque produce hormonas que regulan las funciones de muchos órganos en todo el cuerpo y garantiza el equilibrio hormonal adecuado para la vida cotidiana. Con un peso de apenas 0,6 g, la glándula pituitaria es una pequeña estructura del tamaño de un guisante situada en una profunda cavidad ósea detrás de la nariz.

Los tumores que surgen de la glándula pituitaria casi siempre son benignos. Sin embargo, debido a la función hormonal de la glándula y la proximidad a estructuras vitales, los tumores hipofisarios pueden producir en exceso hormonas o comprimir otras estructuras. Esto puede causar una amplia variedad de síntomas.

A pesar de la evolución de las opciones de tratamiento con medicamentos y radiación, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los casos y puede ser muy eficaz. Independientemente del abordaje quirúrgico, todos los neurocirujanos se esfuerzan por maximizar la resección del tumor, preservar las estructuras vitales y optimizar los resultados funcionales.

La cirugía pituitaria comenzó a finales del siglo XVIII y fue un procedimiento desafiante que implicaba extraer temporalmente un gran trozo de hueso del cráneo desde la parte superior de la cabeza (craneotomía) para acceder a la glándula pituitaria. Fueron necesarios varios años, pioneros y enfoques para considerar el uso del corredor intranasal (cirugía transesfenoidal a través de la nariz) para llegar a la ubicación profunda de la glándula pituitaria a través de vías mínimamente invasivas y con menor riesgo para el paciente.

Con la introducción del microscopio quirúrgico, el acceso a la glándula pituitaria a través de la nariz mediante lo que se llama técnica transesfenoidal ganó popularidad debido a su capacidad para extirpar pequeños tumores hipofisarios sin dañar los tejidos circundantes. El abordaje transesfenoidal ahora se usa comúnmente, a veces con la ayuda de un instrumento largo y delgado con una luz y una cámara llamado endoscopio para ayudar con la visualización de estas pequeñas estructuras.

La cirugía es la primera línea de tratamiento para la mayoría de los tumores hipofisarios. En general, los objetivos de la cirugía son el alivio de la presión del tumor sobre las estructuras circundantes (efecto de masa), la normalización de la función pituitaria y la producción de hormonas, la reducción del tamaño del tumor y la recolección de muestras del tumor para análisis de tejido. La cirugía puede estar indicada para tumores que:

• Comprimen las estructuras adyacentes, especialmente cuando la visión está afectada.
• Producen una cantidad excesiva de hormona que no se controla con medicamentos.
• Su suministro de sangre aumenta demasiado, lo que les provoca sangrado (apoplejía pituitaria). Esto a menudo se considera una emergencia.

Existen dos enfoques quirúrgicos principales para el tratamiento de los tumores hipofisarios. El abordaje transesfenoidal, cuando se pasan instrumentos largos a través de la nariz, es la técnica más utilizada porque es efectiva, mínimamente invasiva, no deja cicatriz visible y permite una recuperación más rápida.

El abordaje transcraneal implica crear una pequeña abertura en el cráneo temporalmente (craneotomía) para llegar a la glándula pituitaria y se usa con menos frecuencia, pero ofrece ventajas cuando el tumor es grande. En casos raros también es posible una combinación de ambas técnicas.

Se realiza una evaluación médica preoperatoria integral del paciente, que puede incluir pruebas de laboratorio y de imágenes para determinar si el paciente puede tolerar la cirugía y recuperarse adecuadamente. Las cirugías se planifican detalladamente para evitar complicaciones y lograr los mejores resultados posibles. Los cirujanos evaluarán las imágenes cerebrales tomadas antes de la operación para determinar el mejor enfoque quirúrgico.

Es posible que se requieran imágenes adicionales en ciertos casos. La mayor parte de la planificación preparatoria puede ocurrir entre bastidores mientras el paciente espera el día de la operación. Los pacientes pueden ayudar al equipo de atención médica asistiendo a sus citas y siguiendo las instrucciones proporcionadas. Se pueden dar instrucciones específicas sobre cómo prepararse para la cirugía a medida que se acerca el día de la operación e incluyen el ayuno la noche anterior al procedimiento.

El paciente también se reúne con el equipo quirúrgico de rinología/otorrinolaringología (ENT) antes de la operación. El otorrinolaringólogo ayudará al neurocirujano con el abordaje a través de la nariz durante la cirugía mediante el uso del endoscopio.

En el abordaje transesfenoidal transnasal (a través de la nariz) (Figura 2), se llega al tumor pituitario insertando instrumentos quirúrgicos largos en la nariz. El abordaje transesfenoidal se puede realizar de dos formas. Uno implica el uso de un microscopio quirúrgico y el otro se realiza con una cámara endoscópica.

También es posible una combinación de ambos. Cuando se utiliza un microscopio tradicional, los cirujanos pueden visualizar directamente el área operatoria y extirpar el tumor. En el abordaje endoscópico, se inserta una pequeña cámara a través de una pequeña incisión, lo que produce menos alteración del tejido. Esta técnica ofrece una visión más amplia. La ruta y el equipo utilizados son específicos de las características del paciente y del tumor y pueden verse influenciados por las preferencias y la formación del cirujano.

Cuando el paciente llega al quirófano, se le administra anestesia general, se coloca al paciente en la mesa de operaciones, se limpia la nariz y se prepara para el acceso. Se pueden configurar y colocar equipos de guía de imágenes específicos. Se hace una incisión en el sitio de acceso y se inserta el microscopio o endoscopio a través de la nariz.

En la parte posterior de la nariz, se visualiza el hueso esfenoides y se retira con cuidado para ingresar al cráneo. Inmediatamente detrás del hueso esfenoides, se encuentra y se corta una gruesa capa protectora de tejido llamada duramadre. En esta etapa, se visualizan el tumor y la glándula pituitaria. El tumor se extirpa en pedazos mientras se preserva cuidadosamente su entorno. El objetivo es extirpar el tumor por completo, pero si el riesgo de dañar las estructuras adyacentes es alto, se puede dejar parte del tejido tumoral y luego monitorizarlo y tratarlo con radioterapia si se observan signos de crecimiento en las imágenes.

Una vez que se logra la resección del tumor, el cirujano se asegura de que no haya sangrado activo y cierra cada capa. El hueso se reemplaza con un trozo de grasa del abdomen o del revestimiento de la mucosa nasal y/o un injerto óseo del tabique nasal.

El abordaje transcraneal se utiliza muy raramente (Figura 3). Se favorece cuando los tumores hipofisarios son grandes y/o tienen un patrón de crecimiento complejo. La principal ventaja de este enfoque es la mejora de la visibilidad quirúrgica del tumor y su extensión a estructuras adyacentes. Sin embargo, una limitación importante de este enfoque es que resulta difícil ver y acceder a la parte del tumor dentro de la cavidad ósea llamada silla turca.

Esta parte del tumor es la que se visualizaría directamente mediante el abordaje transesfenoidal. Si hay una porción significativa del tumor a la que no se puede acceder en esta cavidad ósea, el abordaje transesfenoidal también se puede utilizar en una etapa posterior.

La preparación inicial durante la cirugía es similar a la de la cirugía transesfenoidal. El paciente primero recibe anestesia general. Una vez dormido, se coloca al paciente en la mesa de operaciones y se limpia y prepara la piel del cuero cabelludo detrás de la línea del cabello. La frente o el lado de la cabeza son los lugares de acceso más utilizados y se puede afeitar una pequeña zona del cabello. Se realiza una incisión en la piel y los músculos superficiales antes de extraer un trozo del cráneo (craneotomía).

Antes de llegar al cerebro, la cubierta membranosa protectora llamada duramadre se corta y se refleja. Una vez que el cerebro está expuesto, se eleva suavemente para crear un camino seguro hacia la glándula pituitaria. El tumor se localiza y se extrae con cuidado, lejos de las estructuras circundantes. Después de la extirpación del tumor, el cirujano se asegura de que no haya sangrado activo. El cierre se realiza por capas con reposición del colgajo óseo original. Finalmente, se aproxima el músculo y el cuero cabelludo y se fijan con suturas.

Una vez completada la cirugía, se lleva al paciente a la sala de recuperación, donde se monitorizan los signos vitales a medida que el paciente despierta de la anestesia. Dependiendo de la operación, los pacientes pueden ser trasladados a una habitación normal o a la unidad de cuidados intensivos para observación y seguimiento. En ambos abordajes quirúrgicos, pueden presentarse náuseas y dolor de cabeza. La congestión nasal es común en el abordaje transnasal transesfenoidal.

Un equipo multidisciplinario interviene en el cuidado del paciente para controlar los síntomas y asegurar unos niveles hormonales adecuados. Uno o dos días después del procedimiento, se realiza un examen de imágenes. Si todo va bien y el paciente se encuentra estable, el alta hospitalaria con instrucciones es el último paso.

El equipo de endocrinología juega un papel fundamental en la atención de los pacientes durante el postoperatorio.

Como ocurre con todos los procedimientos, los riesgos están presentes. Las complicaciones generales incluyen sangrado, infección, reacciones adversas a la anestesia y/o medicamentos. Algunas complicaciones específicas de la cirugía pituitaria incluyen pérdida de la visión, daño al funcionamiento normal de la glándula pituitaria, alteraciones hormonales, fuga de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz, meningitis y deformidad y/o sangrado nasal.

El éxito de la cirugía depende de la cantidad de tumor extirpado durante el procedimiento y de la preservación de las estructuras sanas circundantes. La evaluación de imágenes detallada antes de la cirugía es fundamental para localizar la extensión del tumor y determinar el abordaje quirúrgico óptimo. Muchos pacientes que inicialmente presentan alteraciones visuales experimentan una mejoría después de la cirugía.

Sin embargo, el deterioro visual aún puede ocurrir en un pequeño número de pacientes. La producción hormonal de la glándula pituitaria depende de su función preoperatoria. En algunos casos, la función hormonal vuelve a la normalidad, mientras que en otros no vuelve a su nivel inicial. La terapia de reemplazo hormonal se puede utilizar cuando sea necesario. La recurrencia del tumor puede ocurrir según el tipo de tumor y la cantidad de tumor extirpado durante la cirugía, por lo que a menudo se recomienda un seguimiento regular.

En resumen, los tumores hipofisarios pueden estar asociados con graves alteraciones hormonales y visuales. El manejo quirúrgico de estas lesiones involucra un equipo multidisciplinario que atiende a los pacientes antes, durante y después del procedimiento. Más comúnmente, se selecciona el abordaje transnasal transesfenoidal. Sin embargo, el abordaje transcraneal siempre es una opción valiosa, especialmente para tumores grandes con patrones de crecimiento complejos.

Los objetivos del tratamiento son el restablecimiento de la función pituitaria y neurológica normal, la eliminación del efecto de masa, la minimización de la recurrencia del tumor y, en casos específicos, el diagnóstico definitivo del tumor. El abordaje quirúrgico requiere un equilibrio entre los riesgos del tratamiento y los beneficios para el paciente.

• En la mayoría de los casos de tumores hipofisarios, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección. La cirugía transnasal transesfenoidal es una técnica mínimamente invasiva que se selecciona con mayor frecuencia.
• El manejo médico y hormonal es fundamental antes, durante y después del procedimiento. La planificación quirúrgica mediante imágenes optimiza la resección del tumor.
• Las complicaciones de la cirugía pituitaria incluyen pérdida de visión, alteraciones hormonales, infecciones, fuga de líquido cefalorraquídeo y deformidad nasal.
• El éxito quirúrgico depende del tamaño del tumor, el grado de extirpación y la preservación de las estructuras sanas circundantes.

• Sociedad Nacional de Tumores Cerebrales
• Asociación de red pituitaria 
• Asociación Americana de Tumores Cerebrales
• Fundación de Tumores Cerebrales Pediátricos
• Sociedad Endocrina
• Fundación Pituitaria
• Fundación de Investigación y Apoyo al Cushing