Radiocirugía de malformación arteriovenosa

Una malformación arteriovenosa (MAV) es una maraña de conexiones anormales de vasos sanguíneos entre arterias y venas que interrumpen el flujo sanguíneo y la distribución de oxígeno a los tejidos cercanos. Aunque la cirugía suele ser curativa, las MAV ubicadas en lugares profundos o en estructuras críticas vecinas pueden conllevar riesgos quirúrgicos inaceptablemente altos. En tales casos, la radiocirugía estereotáxica puede convertirse en una opción de tratamiento más favorable.

Comprender los riesgos y beneficios de la radiocirugía estereotáxica será importante para determinar si esta opción de tratamiento es adecuada para usted. Continúe leyendo para obtener más información sobre la radiocirugía estereotáxica, cómo funciona en el tratamiento de las MAV y sus riesgos asociados.

La radiocirugía estereotáctica es un tipo de radioterapia que implica la administración precisa de múltiples haces de radiación a una ubicación objetivo específica en el cerebro. Estos haces de radiación se cruzan en el centro del objetivo para transmitir una dosis alta de radiación donde los haces convergen y una dosis mucho más baja a los tejidos circundantes que reciben los haces individuales.

Puede resultar útil comprender qué significan "estereotáctica" y "radiocirugía" para tener una mejor idea de lo que implica este procedimiento. La estereotaxia se refiere a técnicas con guía de imágenes que permiten el posicionamiento preciso de haces de radiación en una ubicación objetivo dentro del cuerpo. Esto implica establecer una relación entre la anatomía de su superficie y las pruebas de imagen (por ejemplo, resonancia magnética) utilizando varios métodos.

La radiocirugía, a diferencia de su nombre, en realidad no es una cirugía. En cambio, la inclusión de la palabra "cirugía" se refiere a su naturaleza altamente precisa y su capacidad para apuntar haces de radiación generalmente dentro de menos de un milímetro de tejido. Los haces de radiación convergentes son análogos a un bisturí o un cuchillo.

La radiocirugía estereotáxica es una opción de tratamiento no invasiva que se ha aplicado para destruir muchos tipos de lesiones intracraneales, como tumores cerebrales, que son inaccesibles o inoperables mediante técnicas de cirugía abierta.

En el caso de las MAV, la radiocirugía estereotáctica proporciona una alternativa menos invasiva que la cirugía. Esto puede ser favorable para las MAV que se consideran demasiado arriesgadas para extirparlas mediante cirugía abierta. La radiocirugía estereotáxica ofrece la mayor probabilidad de curación para las MAV más pequeñas, de menos de 3 cm de diámetro.

La radiocirugía se puede realizar mediante múltiples sistemas, como se detalla a continuación. La decisión de elegir un tipo de sistema de radiocirugía u otro puede depender de lo que esté más disponible o accesible para usted, además de las recomendaciones hechas por su neurocirujano.

• Rayos gamma (por ejemplo, Gamma Knife): los rayos gamma enfocados (fotones) se envían a un objetivo específico. Los haces individuales convergen en la ubicación objetivo de modo que se proporciona la dosis de radiación más alta al volumen de la lesión o la MAV.
• Sistemas basados en aceleradores lineales (por ejemplo, CyberKnife, Novalis): los rayos X enfocados (fotones) se envían a un objetivo específico. Los sistemas de acelerador lineal pueden moverse alrededor del paciente, lo que permite que haya más ángulos para acercarse al objetivo y más haces para dividir la dosis total de radiación y, por lo tanto, minimizar la radiación a los tejidos circundantes.
• Partículas pesadas cargadas (p. ej., haz de protones): las partículas enfocadas (p. ej., protones) se envían a un objetivo específico. En comparación con los fotones (gamma y rayos X), los protones depositan la mayor parte de su energía en el lugar objetivo y minimizan la radiación a áreas adyacentes. Sin embargo, sólo unas pocas instalaciones de terapia con rayos de protones están disponibles en todo el mundo.

La radiocirugía estereotáctica puede tratar una MAV dañando las paredes de los vasos sanguíneos involucrados y provocando que cicatrice y se engrose con el tiempo. Esto eventualmente ocluye los vasos que alimentan sangre a la MAV, eliminando efectivamente una MAV de la circulación normal.

Las tasas de destrucción completa oscilan entre el 50 y el 90%, según el tamaño de la MAV. Es importante señalar que la exclusión de MAV mediante el uso de radiocirugía se produce después de un período de latencia de 2 a 3 años. Una vez que se confirma la obliteración completa mediante una prueba de imagen de los vasos sanguíneos (angiografía), las MAV se pueden considerar curadas con un riesgo inferior al 1% de hemorragia futura.

Los principales riesgos de la radiocirugía estereotáxica para las MAV son la hemorragia durante el período de latencia y el daño a los tejidos cerebrales cercanos que provocan deterioros neurológicos. El tratamiento con radiocirugía estereotáxica tardará varios años hasta que se produzcan cicatrices suficientes para obliterar la MAV. Durante este tiempo, el riesgo de ruptura persiste.

Menos del 10% de los pacientes pueden experimentar efectos adversos relacionados con el procedimiento de radiocirugía. La mayoría son transitorios, pero hasta el 3% de los pacientes pueden sufrir nuevos déficits neurológicos permanentes. El tipo de deterioro depende de la ubicación de la MAV, pero puede incluir lo siguiente:

• Dolor de cabeza
• Convulsiones
• Debilidad u otros trastornos del movimiento.
• Deficiencias sensoriales
• Pérdida de memoria
• Problemas de la vista

El riesgo de desarrollar efectos adversos parece ser mayor cuando la MAV se encuentra en el tronco del encéfalo o en estructuras profundas como el tálamo. En una pequeña proporción de pacientes también pueden producirse efectos secundarios tardíos, como lesión del tejido cerebral (necrosis por radiación), inflamación del cerebro y formación de quistes. Estos riesgos deben sopesarse con los de la cirugía al decidir con qué opción de tratamiento proceder.

La radiocirugía estereotáxica es un procedimiento ambulatorio que implica varios pasos. Por lo general, los pacientes pueden irse a casa el mismo día del procedimiento. Los pasos generales se detallan a continuación.

Se fija un marco de cabeza en forma de caja al cuero cabelludo y al cráneo con pines especiales. Se adormece el cuero cabelludo mientras los clavos fijan el marco al cráneo penetrando en el cuero cabelludo y unos pocos milímetros de hueso del cráneo. Los pacientes pueden sentir molestias y presión durante este proceso. Este marco se utiliza para una adecuada inmovilización durante el procedimiento y para planificar la trayectoria de los haces de radiación.

Una vez que se coloca el marco en la cabeza, se realizará una resonancia magnética para visualizar la ubicación de las estructuras intracraneales. La resonancia magnética produce una imagen tridimensional del cerebro que se puede usar en combinación con los puntos de referencia en el marco para apuntar con precisión a la MAV.

También se realiza una angiografía cerebral inyectando un medio de contraste en un vaso sanguíneo mientras se toman imágenes de rayos X. Esto muestra los vasos sanguíneos específicos implicados en la MAV, que serán importantes a la hora de determinar los límites de la dosis de radiación.

La resonancia magnética y la angiografía se utilizan para delinear exactamente hacia dónde se dirigirán los rayos de radiación. Dado que los límites de una MAV son irregulares, el equipo de tratamiento debe asegurarse de que la dosis de radiación se ajuste exactamente al perímetro de la MAV. Este paso de planificación puede tardar más que el tiempo de tratamiento real y durar unas pocas horas.

La sesión de tratamiento real es indolora y requiere que usted permanezca quieto en la máquina de radiocirugía durante aproximadamente 30 a 50 minutos. Después del procedimiento, se retira el marco y los pacientes suelen irse a casa el mismo día. El cuero cabelludo puede sentirse sensible en los puntos donde se colocaron los pines.

Después de la radiocirugía, se realizará una resonancia magnética aproximadamente cada 12 meses hasta que se observe la obliteración completa de la MAV en 3 años mediante una angiografía. Las MAV que todavía están presentes después de varios años, o aquellas que son grandes, pueden recibir sesiones de tratamiento de radiocirugía adicionales.

• La radiocirugía estereotáctica es una opción de tratamiento ambulatorio no invasivo que generalmente se considera para MAV pequeñas que son difíciles o arriesgadas de extirpar quirúrgicamente.
• La radiocirugía estereotáctica puede curar MAV seleccionadas entre el 50 y el 90 % de los casos después de un período de latencia de 2 a 3 años.
• Las MAV pequeñas, de menos de 3 cm de tamaño, tienen más probabilidades de desaparecer por completo después de la radiocirugía estereotáxica.

• Fundación de aneurisma y MAV 
• Fundación de investigación de MAV
• Fundación de aneurismas cerebrales 
• Fundación de Neurología Pediátrica 
• Instituto Nacional de Investigaciones neurológicas e ictus