Craneotomía: lo que el paciente necesita saber

Una craneotomía es un procedimiento neuroquirúrgico relativamente rutinario para cortar y extraer temporalmente un trozo de hueso del cráneo para acceder al cerebro. Este suele ser el primer paso antes de poder realizar una operación más compleja en el cerebro. Después de la cirugía, el colgajo óseo se vuelve a unir al cráneo con placas y tornillos de metal (titanio). El hueso sana en su lugar durante los próximos meses (como cualquier otro hueso roto).

Las complicaciones específicas de la craneotomía pueden incluir dolores de cabeza punzantes o fuertes, rigidez de la mandíbula, un hundimiento en el sitio de la craneotomía, fuga de líquido cefalorraquídeo y coágulos de sangre.

Una craneotomía es un procedimiento quirúrgico para cortar y extraer temporalmente un trozo de hueso del cráneo (colgajo óseo) para acceder al cerebro. Después de la cirugía cerebral, este colgajo óseo se vuelve a unir al cráneo en su ubicación original con pequeñas placas de metal y tornillos. Con el tiempo, el hueso sana como cualquier otro hueso roto.

Las craneotomías pueden variar en ubicación y tamaño, dependiendo del objetivo que debe alcanzar el cirujano y de la cantidad de espacio de trabajo necesario para llevar a cabo una operación segura y exitosa. Las operaciones que utilizan ordenadores e imágenes, como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) para guiar al cirujano, pueden usar los contornos de la cara de un paciente como puntos de referencia que se pueden visualizar en las imágenes (estereotaxia).

Un orificio de trépano es una pequeña abertura redonda en el cráneo que se hace con un taladro quirúrgico. Crear un orificio de trépano suele ser el primer paso para extraer un trozo de hueso más grande en una craneotomía. Sin embargo, se puede utilizar por sí solo durante procedimientos mínimamente invasivos. Los trépanos se pueden utilizar para:

• Drenar sangre en la superficie del cerebro (evacuación de hematoma) después de una lesión en la cabeza para el tratamiento de un hematoma epidural o subdural agudo.
• Insertar un instrumento como un endoscopio para extirpar un tumor.
• Insertar un monitor de presión en el cerebro (monitor de presión intracraneal)
• Insertar un tubo (derivación) para drenar el líquido cefalorraquídeo y redirigirlo a otro lugar para el tratamiento de la hidrocefalia.
• Implantar electrodos en determinadas áreas del cerebro (estimulación cerebral profunda) para producir impulsos eléctricos para el tratamiento de trastornos del movimiento como el temblor esencial o la enfermedad de Parkinson.
• Obtener una muestra de células de tejido para caracterizar un tumor (biopsia con aguja)

A diferencia de la cirugía del abdomen, la cirugía del cerebro requiere primero la extracción de hueso para acceder al sitio de la operación. Por tanto, una craneotomía suele ser el primer paso de la cirugía cerebral. Se pueden realizar craneotomías para alcanzar un tumor cerebral, pinzar o reparar un aneurisma, extirpar una malformación arteriovenosa, drenar una bolsa llena de pus (absceso) dentro del cerebro y más.

Las craneotomías se denominan según su ubicación y los huesos correspondientes o puntos de referencia anatómicos. La ubicación exacta de la incisión en la piel y la cantidad de hueso que se extraerá se deben consultar con su neurocirujano.

En una craneotomía despierto, el paciente se despierta durante una parte de la cirugía cerebral. El término "craneotomía con el paciente despierto" es un poco engañoso, porque el paciente todavía está bajo algún tipo de sedación cuando se realiza la craneotomía (se retira el colgajo óseo). Cuando el cirujano comienza a operar cerca de áreas que son críticas para el habla, se despierta al paciente para ayudarlo a mapear qué áreas deben preservarse para mantener la función normal del habla. Esto se puede hacer simplemente conversando con el neurocirujano y el anestesiólogo mientras se realiza la cirugía. Este no es un procedimiento muy doloroso porque el tejido cerebral por sí solo no puede sentir dolor.

Se puede extraer un trozo de hueso aún más grande para aliviar la presión sobre el cerebro. A diferencia de una craneotomía, en una craniectomía no se vuelve a unir el hueso inmediatamente después del procedimiento. El colgajo óseo se mantiene limpio y congelado para uso futuro al reparar el hueso (craneoplastia), generalmente 6 semanas después de la craniectomía.

Al igual que con una craneotomía, existen diferentes tipos de craniectomías, dependiendo del nivel de descompresión necesario. Sin embargo, la incisión para una craniectomía descompresiva es generalmente más grande que la de una craneotomía.

Una craneotomía la realiza un neurocirujano, que puede trabajar con un equipo de otorrinolaringólogos, cirujanos plásticos y reconstructivos, anestesiólogos, expertos en cuidados críticos, radiólogos intervencionistas, oncólogos y expertos en rehabilitación, según la afección subyacente que se esté tratando.

Antes de una craneotomía, el cirujano le explicará qué implicará el procedimiento y sus riesgos y beneficios. Se completarán formularios de consentimiento y otros trámites para informar al cirujano sobre el historial médico relevante, como alergias, otros medicamentos que esté tomando, reacciones a la anestesia y cualquier cirugía previa.

Una semana antes de la cirugía, se deben interrumpir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno (por ejemplo, Advil o Motrin), naproxeno (por ejemplo, Aleve) y otros AINE recetados, así como anticoagulantes como warfarina (por ejemplo, Jantoven, Coumadin), ácido acetilsalicílico (aspirina) y clopidogrel (por ejemplo, Plavix). Deben suspenderse para disminuir el riesgo de hemorragia. Esta lista no es del todo inclusiva. Informe a su médico sobre todos los medicamentos y suplementos que esté tomando y siga sus recomendaciones.

Varios días antes de la cirugía, se puede realizar un examen físico, análisis de sangre, un electrocardiograma (ECG), radiografías de tórax y otras pruebas para garantizar que su cuerpo pueda someterse a la anestesia y manejar la cirugía de manera segura y que los escenarios quirúrgicos (por ejemplo, sangrado) están adecuadamente preparados. Se realiza un examen neurológico inicial que se repite después de la cirugía. Se puede programar una resonancia magnética si el cirujano planea utilizar guía por imágenes durante la operación.

La noche anterior o la mañana de la cirugía, su médico podría pedirle que ayune (no coma ni beba nada) para evitar los vómitos mientras esté bajo anestesia general. Para reducir la posibilidad de infección en el lugar de la incisión, es posible que sea necesario ducharse o lavarse el cabello con un champú antiséptico especial.

Una craneotomía puede tardar de 1 a 2 horas en realizarse, y luego se necesitan de 3 a 5 horas adicionales o más para el procedimiento intracraneal (por ejemplo, extirpación de un tumor cerebral), dependiendo de su afección subyacente.

Se coloca al paciente en la mesa de operaciones y se le administra anestesia general. Una vez que el paciente está dormido, se coloca un tubo de respiración en la tráquea y se conecta a un ventilador que bombea oxígeno mecánicamente a los pulmones durante la operación. Se conecta una abrazadera craneal de 3 pines a la mesa y a la cabeza del paciente para inmovilizar la cabeza durante el procedimiento. Se afeita o recorta el cabello del paciente en el área de la craneotomía. Como alternativa, se podría utilizar una técnica de conservación del cabello, que consiste en afeitar sólo un área de ¼ de pulgada (0.635 cm) de ancho alrededor de la línea de incisión planificada. Se dibuja una línea en el cuero cabelludo para marcar el camino de la incisión inicial.

La piel alrededor de la línea de la incisión se frota con un antiséptico para reducir la posibilidad de infección. Se hace una incisión en la piel a través del cuero cabelludo hasta la superficie exterior del hueso/cráneo. Se aplican clips a los bordes del corte para minimizar el sangrado.

Los músculos, si están presentes, se repliegan hacia atrás y se aseguran. Se hace una pequeña abertura en el cráneo (trépano) con un taladro quirúrgico llamado perforador. Se inserta una herramienta con un extremo romo en el orificio de trépano y se utiliza para separar la cubierta exterior del cerebro (duramadre) de la parte interna del hueso del cráneo. Luego se utiliza otro instrumento llamado craneotomo para cortar el hueso desde el orificio inicial para crear un colgajo óseo removible.

La duramadre se abre y se refleja hacia atrás. Es posible que se fije temporalmente al músculo con puntos. Luego, el cirujano puede utilizar una variedad de herramientas (como tijeras, disectores, aspiradores ultrasónicos, etc.) para operar el cerebro y tratar la afección subyacente (por ejemplo, extirpar un tumor cerebral).

Una vez completada la operación dentro del cerebro, se vuelve a coser la duramadre. El colgajo óseo se vuelve a colocar utilizando pequeñas placas y tornillos de metal/titanio, que permanecerán allí de forma permanente y, en ocasiones, se podrán palpar debajo de la piel. Los músculos y tejidos conectivos se vuelven a fijar/suturar en su posición original. Finalmente, se quitan los clips del cuero cabelludo y se cosen los bordes.

Para obtener más información sobre los aspectos técnicos de la cirugía y la amplia experiencia del Dr. Cohen, consulte el capítulo sobre Craneotomía temporal/subtemporal en el Neurosurgical Atlas.

Immediately after a craniotomy, you are taken to a recovery room for monitoring as the anesthesia wears off. The breathing tube is removed (extubation), and your vital signs will be monitored. Once you are fully awake, you are taken to the intensive care unit (ICU) for further monitoring and care, including control of blood and intracranial pressures, nutrition, temperature, oxygen levels, and pain. A neurological exam is conducted periodically to check for signs of early complications, such as impaired consciousness, seizure, stroke, or intracranial bleeding.

Most patients experience pain after brain surgery. Such pain is controlled with medications such as narcotics (for example, morphine, fentanyl, or hydromorphone), acetaminophen (Tylenol), muscle relaxants (for example, methocarbamol, diazepam, tizanidine), or steroids (for example, dexamethasone). High blood pressure, nausea, vomiting, and/or shivering might occur and can be addressed with medications and blankets or air-warming devices.

After a few days or once your condition has stabilized, you are transferred to the regular hospital ward. Oxygen might be required for a period of time. The medical staff will teach you deep-breathing exercises to prevent infection of the lungs (pneumonia). Getting out of bed and walking as tolerated is encouraged, and a physical therapist might be asked to work with you. Depending on the complexity of the operation, the total hospital stay might range from a few days to weeks.

At home, you should follow the instructions provided by your surgeon. A follow-up appointment might be made in the next 1 to 2 weeks after discharge. During recovery, you might have issues with walking, talking, strength, and balance. Headaches that are described as pulsating or pounding are common and can persist for several months after surgery. In general, avoid high-intensity activities, keep the incision site clean, and take pain medicine as directed. Discuss when you can return to work with your physician. You might not be able to return to work for several weeks.

• Evite actividades extenuantes (por ejemplo, levantar objetos pesados, trotar, tener relaciones sexuales)
• Evite actividades arriesgadas que requieran su atención (por ejemplo, conducir)
• No beba alcohol ni use productos con nicotina (por ejemplo, fumar, vapear)
• Intente caminar de 5 a 10 minutos por día y aumente gradualmente este tiempo a medida que se recupere.
• Duerma con la cabeza elevada y aplique hielo 3 veces al día durante 15 minutos para reducir el dolor y la hinchazón, si es necesario.
• Beba agua y coma alimentos ricos en fibra (por ejemplo, frijoles, cereales integrales, nueces, bayas) para resolver el estreñimiento causado por los narcóticos utilizados para controlar el dolor durante o después de la cirugía.
• Discuta actividades como regresar al trabajo o viajar en avión con su médico.

• Dúchese tan pronto como 2 días después de la cirugía
• Lave suavemente el sitio de la incisión con agua y jabón todos los días.
• Evite productos para el cabello, lociones y baños.

• Tome paracetamol (Tylenol) para los dolores de cabeza y otros analgésicos según las indicaciones de su médico.
• No tome AINE (por ejemplo, Advil, Aleve), anticoagulantes (por ejemplo, aspirina, Coumadin) u otros suplementos sin la aprobación de su cirujano.

• Fiebre o escalofríos
• Enrojecimiento, hinchazón, sangrado, aumento del dolor alrededor del sitio de la incisión
• Hinchazón en el sitio de la incisión con líquido claro que sale de los oídos o la nariz.
• Somnolencia excesiva, confusión, aumento de dolores de cabeza, debilidad en brazos o piernas.
• Problemas de visión, habla o respiración.
• Esputo verde, amarillo o teñido de sangre (flema)
• Convulsiones

Las complicaciones de una craneotomía incluyen reacciones a la anestesia general, como náuseas y vómitos, dolor en el sitio de la craneotomía, hinchazón y hematomas en la cara, infección, sangrado, derrame cerebral, convulsiones, inflamación del cerebro y fuga de líquido cefalorraquídeo.

Es posible que haya un hundimiento en el lugar donde se quitó el colgajo óseo. Si la craneotomía se realizó cerca de las sienes, es posible que se corte el músculo temporal (que ayuda a masticar). Después de la operación, el músculo del lado de la craneotomía puede acortarse ligeramente y provocar una sensación de rigidez en la mandíbula. Este problema suele resolverse en unos pocos meses.

En raras ocasiones, se forma un coágulo de sangre cerca del sitio de la craneotomía. Si es grande, dicho coágulo se puede eliminar con otra operación.

Después de una craneotomía, el colgajo óseo se reparará solo con el tiempo y sanará parcialmente hacia el resto del hueso del cráneo dentro de 2 a 3 meses. La recuperación completa puede tardar algunos meses y depende de la afección subyacente que se trató.

Colgajo óseo- sección de hueso extraída temporalmente durante una craneotomía

Agujero de trépano- pequeña abertura a través del cráneo realizada con un taladro quirúrgico.

Líquido cefalorraquídeo- líquido transparente que rodea el cerebro y la médula espinal.

Craniectomía- procedimiento que extrae un trozo de hueso del cráneo para exponer el cerebro; el hueso se vuelve a unir a su ubicación original más adelante (durante una cirugía separada)

Craneoplastia- cirugía para reparar o corregir el hueso del cráneo

Craneotomo- sierra neuroquirúrgica especial que permite al cirujano cortar el hueso sin cortar la duramadre

Craneotomía- procedimiento que extrae un trozo de hueso del cráneo para exponer el cerebro; el hueso se vuelve a unir a su ubicación original inmediatamente después del resto de la cirugía

Duramadre- cubierta más externa del cerebro.

Cirugía guiada por imágenes- cirugía que utiliza tomografías computarizadas o resonancias magnéticas del paciente para guiar al cirujano durante la operación.

Neumonía- infección de los pulmones.

Convulsiones- repentino estallido de actividad eléctrica anormal en el cerebro que provoca espasmos o sacudidas incontrolables.

Derivación- tubo hueco que se utiliza para drenar el líquido cefalorraquídeo de un lugar a otro

Cirugía estereotáxica- cirugía que utiliza la ayuda de sistemas de coordenadas tridimensionales para identificar y realizar acciones en un objetivo específico dentro del cuerpo.

Colaborador: Gina Watanabe BS