Cirugía transesfenoidal: lo que el paciente necesita saber

La cirugía transesfenoidal es un procedimiento que implica acceder a la base del cráneo a través de la nariz, generalmente para extirpar un tumor en la glándula pituitaria o cerca de ella. El cirujano pasa instrumentos por la nariz y corta el hueso debajo del cerebro para llegar al tumor. Después de la extirpación del tumor, el hueso se reemplaza con un trozo de grasa del abdomen o del revestimiento de la mucosa nasal y/o un injerto óseo del tabique nasal. Recientemente, además de los tumores pituitarios, se han extirpado tumores cerebrales más complejos por vía transesfenoidal.

Este procedimiento es menos invasivo que una craneotomía, no deja cicatriz visible y permite una recuperación más rápida. La mayoría de los pacientes con problemas de visión debido al tumor antes de la cirugía experimentan una mejora de la visión después de la cirugía. Sin embargo, el tratamiento exitoso depende del tamaño del tumor, la cantidad de área que cubre y lo difícil que sea extirpar.

Las complicaciones específicas de la cirugía transesfenoidal incluyen daño a la glándula pituitaria y al quiasma óptico, lo que resulta en deficiencias hormonales y problemas de visión nuevos o que empeoran. También pueden producirse fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz o la garganta, meningitis y accidentes cerebrovasculares.

La cirugía transesfenoidal es un procedimiento que consiste en acceder a la base del cráneo a través de la nariz. Esto se hace comúnmente para la extirpación de tumores de la glándula pituitaria o cerca de ella. La glándula pituitaria es una estructura del tamaño de una judía que es fundamental para la liberación de hormonas. Está ubicado en una cavidad ósea del hueso esfenoides en la base del cerebro detrás de los ojos.

En lugar de realizar una craneotomía, el cirujano pasa instrumentos a través de la nariz y fresa el hueso esfenoides debajo del cerebro al nivel de la base del cráneo para llegar al tumor. Este es un procedimiento menos invasivo que no deja cicatriz visible y permite una recuperación más rápida.

La cirugía transesfenoidal se puede realizar con un microscopio o, más recientemente, con un endoscopio. Durante la técnica endoscópica, se inserta un instrumento largo y delgado con una pequeña cámara y una luz en su extremo (endoscopio) en una abertura más pequeña en la nariz y es menos invasiva que la cirugía tradicional.

La cirugía transesfenoidal se realiza comúnmente para tumores en la glándula pituitaria o cerca de ella, incluidos los adenomas hipofisarios, los quistes de la bolsa de Rathke y meningiomas, craneofaringiomas y cordomas clivales seleccionados. Recientemente, se han extirpado tumores cerebrales más complejos por vía transesfenoidal.

La cirugía transesfenoidal la realiza un equipo de cirujanos que incluye un neurocirujano y un cirujano (rinólogo) de oído, nariz y garganta (ORL) con capacitación especializada en el uso del endoscopio.

Antes de la cirugía transesfenoidal, se realizará una evaluación exhaustiva de las hormonas pituitarias, junto con análisis de sangre para verificar los niveles de hormonas como prolactina, cortisol y tiroxina. En el caso de tumores secretores de prolactina, el tratamiento farmacológico sin cirugía podría ser suficiente. Si se elige la cirugía, el cirujano explicará lo que implicará el procedimiento y sus riesgos y beneficios. Completará formularios de consentimiento y otros trámites para informar al cirujano sobre su historial médico relevante, como alergias, otros medicamentos que esté tomando, reacciones a la anestesia y cualquier cirugía previa.

Una semana antes de la cirugía, para disminuir el riesgo de hemorragia, se deben suspender medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como ibuprofeno (por ejemplo, Advil, Motrin), naproxeno (por ejemplo, Aleve) y otros AINE recetados, así como anticoagulantes como warfarina (por ejemplo, Jantoven, Coumadin), ácido acetilsalicílico (por ejemplo, aspirina) y clopidogrel (por ejemplo, Plavix). Esta no es una lista exhaustiva. Informe a su médico sobre todos los medicamentos y suplementos que esté tomando y siga sus recomendaciones.

La noche anterior o la mañana de la cirugía, su médico podría pedirle que no coma ni beba nada (ayunas) para evitar los vómitos mientras esté bajo anestesia general. Para reducir la posibilidad de infección en el lugar de la incisión, es posible que sea necesario ducharse con jabón antiséptico.

La cirugía transesfenoidal puede tardar de 2 a 4 horas en realizarse, dependiendo del tamaño del tumor, la cantidad de área que cubre y la dificultad de extirparlo.

Se coloca al paciente en la mesa de operaciones y se le administra anestesia general. Si se utiliza guía por imágenes, se debe colocar una abrazadera craneal en la cabeza del paciente para inmovilizarlo durante la operación.

La operación comienza con una disección suave del tabique nasal utilizando anestesia local. Las estructuras óseas en la línea media se eliminan a medida que los instrumentos avanzan hacia el hueso esfenoides que recubre el tumor.

Se extrae un trozo de hueso que recubre la glándula pituitaria (silla) para exponer la delgada cubierta del cerebro (dura). Se corta la duramadre para llegar al tumor y a la glándula pituitaria. Con instrumentos quirúrgicos largos, se diseca y extirpa el tumor. Si se utiliza un endoscopio, la pequeña cámara en su extremo puede visualizar cualquier resto de tumor. Estos restos pueden eliminarse o tratarse posteriormente con radiación.

Se toma un trozo de grasa del abdomen y se empaqueta suavemente dentro de la silla turca para llenar el espacio vacío que ahora está libre de tumor. Se utiliza un injerto óseo del tabique nasal para rellenar el orificio realizado en la silla turca. Los huesos se aseguran con pegamento biológico (fibrina) para lograr un sellado hermético que evite la fuga de LCR. Finalmente, se pueden tapar las fosas nasales para ejercer una presión suave sobre el tabique nasal y controlar el sangrado.

Para obtener más información sobre los aspectos técnicos de la cirugía y la amplia experiencia del Dr. Cohen, consulte el vídeo del caso sobre Adenoma pituitario grande: principios de resección en el Neurosurgical Atlas.

Después de la cirugía transesfenoidal, le controlan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la planta hospitalaria habitual. Los pacientes con enfermedad de Cushing son observados en la UCI para controlar los síntomas de un nivel bajo de cortisol, que puede poner en peligro la vida si no se trata rápidamente. Se pueden administrar antibióticos si hay taponamiento nasal. La producción elevada de orina podría indicar una deficiencia de la hormona antidiurética e incapacidad para concentrar la orina (diabetes insípida), lo que requeriría más investigaciones con pruebas de laboratorio.

Inmediatamente después de la cirugía, es posible que sienta la nariz tapada (congestionada), lo que dificulta la respiración normal. Es posible que le resulte más fácil respirar por la boca. La acumulación excesiva de moco puede provocar la formación de costras nasales durante varias semanas o meses después de la cirugía. Esto desaparecerá con el tiempo. El otorrinolaringólogo también puede rociar la nariz con anestesia local y eliminar las costras.

Después de la cirugía, pueden producirse drenaje nasal teñido de sangre, náuseas y dolor de cabeza que se resuelven por sí solos o se controlan con medicamentos. Es posible que experimente una pérdida del olfato durante varias semanas. Un tumor que se extirpa en la glándula pituitaria o cerca de ella también puede llevar consigo partes de la glándula pituitaria, lo que puede provocar una glándula pituitaria poco activa y deficiencias hormonales. Un endocrinólogo comprobará si la glándula pituitaria produce cantidades normales de hormonas después de la cirugía. De lo contrario, se podrían recomendar medicamentos de reemplazo hormonal. La estancia hospitalaria suele ser de sólo 1 o 2 días.

En casa, deberás seguir las instrucciones que te indique tu cirujano. Es posible que se programe una cita de seguimiento con su neurocirujano entre 1 y 2 semanas después de la cirugía. También se programarán varias citas con el otorrinolaringólogo hasta que sus cavidades nasales hayan sanado. Durante la recuperación, es posible que tenga dolores de cabeza, que pueden resolverse con paracetamol (Tylenol). En general, evite las actividades de alta intensidad y tome los analgésicos según las indicaciones. Analice con su médico cuándo puede volver a trabajar. Si tiene apnea del sueño, no utilice su máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) hasta que reciba la aprobación del cirujano.

• Evite actividades extenuantes (por ejemplo, levantar objetos pesados)
• Evite hacer esfuerzos durante las deposiciones.
• Evite actividades de alto riesgo que requieran atención (por ejemplo, conducir)
• Intente caminar de 5 a 10 minutos cada pocas horas y aumente este tiempo según lo tolere.
• Limite la tos, pero si debe toser o estornudar, hágalo con la boca abierta.
• No se suene la nariz, no utilice pajitas ni se doble por la cintura.
• No fume ni utilice productos con nicotina (por ejemplo, vapear), ya que pueden retrasar la curación.
• Beba agua y coma alimentos ricos en fibra (por ejemplo, judías, cereales integrales, nueces, bayas) para resolver el estreñimiento causado por los narcóticos utilizados para controlar el dolor durante o después de la cirugía.
• Discuta actividades como regresar al trabajo o viajar en avión con su médico.

• Dúchese tan pronto como el día después de la cirugía.
• Evite sumergir los sitios de incisión en la nariz y el abdomen en agua (por ejemplo, baño, piscina) y evite aplicar lociones en el área.

• Tome acetaminofén (Tylenol) para los dolores de cabeza y otros analgésicos según las indicaciones de su médico.
• No tome AINE (por ejemplo, Advil, Aleve), anticoagulantes (por ejemplo, aspirina, Coumadin) u otros suplementos sin la aprobación del cirujano.

• Fiebre o escalofríos
• Líquido transparente con sabor metálico que gotea de la nariz o baja por la garganta.
• Sed o micción excesivas
• Aumento de la somnolencia, confusión, náuseas, vómitos o dolor de cabeza.
• Problemas de visión nuevos o que empeoran
• Sangrados nasales que no paran
• Convulsiones

Las complicaciones de la cirugía transesfenoidal son raras, pero pueden surgir debido a daño a la glándula pituitaria o estructuras cercanas. El daño a la glándula pituitaria normal puede provocar deficiencias hormonales y requerir medicamentos de reemplazo hormonal. La producción insuficiente de la hormona antidiurética debido al daño en la parte posterior de la glándula pituitaria (lóbulo posterior) provoca micción frecuente y sed excesiva (diabetes insípida).

Los nervios ópticos cruzan inmediatamente por encima de la glándula pituitaria y su daño puede causar pérdida de la visión o empeoramiento de los problemas de visión. El LCR que rodea el cerebro puede filtrarse a través del sitio de la incisión de la duramadre y salir por la nariz, lo que podría requerir cirugía para reparar y parchear el área de la fuga. También pueden producirse infecciones de la cubierta exterior del cerebro (meningitis), deformidades nasales debidas a la extirpación de hueso, hemorragias y accidentes cerebrovasculares.

La cirugía transesfenoidal es un procedimiento mínimamente invasivo para extirpar con éxito un tumor, dependiendo de su tamaño e invasividad. Los tumores más pequeños que no invaden las estructuras circundantes dan el mejor resultado quirúrgico. La tasa general de éxito del tratamiento quirúrgico se ha informado en aproximadamente 70% en los adenomas hipofisarios secretores de hormonas. Se puede observar una mejora o normalización de los problemas de visión debidos al tumor hasta en el 92% de los pacientes.

Líquido cefalorraquídeo- líquido transparente que rodea el cerebro y la médula espinal.

Craneotomía- procedimiento que extrae un trozo de hueso del cráneo para exponer el cerebro; el hueso se vuelve a unir inmediatamente a su ubicación original después de la cirugía

Diabetes insípida- una anomalía en la retención de sal y agua que provoca micción excesiva y sed causada por problemas con la hormona antidiurética.

Duramadre- cubierta más externa del cerebro.

Cirugía guiada por imágenes- cirugía que utiliza la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del paciente para guiar al cirujano durante la operación.

Quiasma óptico- una estructura en forma de X formada por dos nervios ópticos que se cruzan entre sí.

Silla turca- una depresión en forma de silla de montar en el hueso esfenoides donde reside la glándula pituitaria.

Convulsión- un estallido repentino de actividad eléctrica anormal en el cerebro que provoca espasmos o sacudidas incontrolables.

Colaborador: Gina Watanabe BS