جراحة الدماغ مع اليقظة: ما يحتاج أن يعرفه المريض

جراحة الدماغ مع اليقظة، والمعروفة أيضاً باسم عملية حج القحف مع اليقظة، هو إجراء يكون فيه المريض مستيقظاً لجزء من العملية. يتم إجراء هذا عادةً لأورام الدماغ (بشكل أساسي الأورام الدبقية منخفضة الدرجة [أي درجة الخباثة]) بالقرب من المناطق الحرجة في الدماغ التي تشارك في وظائف مثل الكلام، أو الحركة، أو الإحساس.

يتم تحديد المراكز الدماغية المختلفة ووظائفها من خلال جعل المريض يؤدي المهام المختلفة بينما يتم تحفيز الدماغ. نقوم بهذا الجزء من الجراحة والمريض مستيقظًا، ولا يشعر المريض بالألم لأن الأنسجة الدماغية لا تشعر بالألم. إذا فُقدت الوظيفة الإرادية مؤقتاً أثناء التحفيز، يتم تمييز المنطقة وتجنب إزالتها أثناء إزالة الورم. على الرغم من أن هذا قد يبدو وكأنه تجربة مخيفة، إلا أن المرضى يتواصلون مع الجراح وفريق غرفة العمليات لضمان أقصى قدر من الراحة خلال عملية حج القحف. يتم أيضًا تخدير المرضى قليلاً ليكونوا مرتاحين أثناء العملية.

جراحة الدماغ مع اليقظة، والمعروفة أيضاً باسم عملية حج القحف أثناء اليقظة، هو إجراء جراحي حيث يتم إيقاظ المريض خلال جزء مُعَيَّن من العملية. اسم "حج القحف المستيقظ" مضلل قليلاً، حيث يتم تخدير المريض بشدة عند القيام بالجزء الأكثر ألماً من الإجراء، بعبارة أخرى، حج القحف (شق الجلد وإزالة السديلة العظمية).

عندما يبدأ الجراح في العمل بالقرب من المناطق المهمة لوظائف الدماغ مثل الكلام، يستيقظ المريض (حيث يتم تقليل جرعة أدوية التخدير) لمساعدة الجراح على تحديد مناطق الدماغ المسؤولة عن هذه الوظائف الحيوية. يمكن القيام بذلك بمجرد إجراء محادثة مع جراح المخ والأعصاب وطبيب التخدير أثناء إجراء الجراحة، أو حث المريض على القيام بمهام بسيطة. هذا إجراء غير مؤلم نسبياً لأن أنسجة المخ نفسها لا تشعر بالألم.

يكون إجراء جراحة الدماغ مع اليقظة مفيد للغاية في حالات الورم الدبقي منخفض الدرجة (أي درجة الخباثة) أو النقائل الدماغية عندما تكون الأورام قريبة من المراكز الحيوية بالدماغ. هذا يساعد على إزالة جزء أكبر من الورم مع تجنب المضاعفات العصبية المحتملة. ومع ذلك، فإن جراحة الدماغ مع اليقظة ليست مناسبة للجميع. يجب أن يكون المرضى قادرين على البقاء هادئين ومتعاونين لمدة 4 - 5 ساعات.

يتم إجراء الجراحة الدماغ مع اليقظة بواسطة جراح المخ والأعصاب، والذي يعمل مع طبيب التخدير وطبيب أعصاب في نفس العملية. قد يكون معالجو النطق وعلماء النفس العصبي حاضرين أيضًا في غرفة العمليات للمساعدة في المراقبة وتحليل حركات أو نطق المريض. غالبًا ما يشارك أطباء الأورام وخبراء إعادة التأهيل في الرعاية بعد عملية حج القحف.

قبل إجراء جراحة الدماغ مع اليقظة، سيشرح الجراح ما سيترتب على الإجراء ومخاطره وفوائده. قد تبدو عملية حج القحف أثناء اليقظة وكأنه تجربة مخيفة، لكن معرفة ما يمكن توقعه بالضبط يمكن أن يساعد بشكل كبير في تخفيف القلق. سيتم ملء وإمضاء إقرار العملية الجراحية، والأوراق اللازمة لإبلاغ الجراح بالتاريخ الطبي ذي الصلة مثل الحساسية، والأدوية الأخرى التي يتناولها المريض، والآثار الجانبية لأدوية التخدير، وأي عمليات جراحية سابقة.

قبل الجراحة بأسبوع واحد – يجب إيقاف الأدوية التالية  لتقليل خطر النزيف: الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAID) مثل الأيبوبروفين (مثل: أدفيل، موترين)، النابروكسين (مثل: أليف)، ومضادات الالتهاب غير الكورتيزونية الأخرى الموصوفة، وكذلك مسيلات الدم مثل الوارفارين (مثل: جانتوفين، كومادين)، حمض أسيتيل الساليسيليك (مثل: الأسبرين) وكلوبيدوجريل (مثل: بلافيكس). هذه ليست قائمة شاملة. أخبر طبيبك عن جميع الأدوية والمكملات التي تتناولها واتبع توصياته.

قبل جراحة عملية حج القحف بعدة أيام، يمكن إجراء فحص جسدي، وفحوصات دم، وتخطيط كهربائي للقلب، وأشعة سينية للصدر، واختبارات أخرى للتأكد من أن جسمك يمكنه التعامل مع الجراحة بأمان وأن المضاعفات الجراحية المحتملة (مثل النزيف) قد تم الإعداد لها بشكل صحيح. يتم إجراء فحص عصبي شامل قبل الجراحة، ويتم تكراره بعد الجراحة للتحقق من أي تغيرات عصبية قد تكون حدثت أثناء العملية. قد يتم تحديد موعد للتصوير بالرنين المغناطيسي إذا كان الجراح يخطط لاستخدام تقنية التوضيع التجسيمي أثناء العملية.

في الليلة التي تسبق الجراحة، سيطلب منك طبيبك ألا تأكل أو تشرب أي شيء (الصيام) لمنع القيء أثناء التخدير. لتقليل احتمالية الإصابة بالعدوى في موقع الشق، قد يلزم الاستحمام أو غسل شعرك بشامبو مُطَهّر خاص.

قد تستغرق جراحة الدماغ مع اليقظة من 4 إلى 6 ساعات، اعتماداً على حالتك الأساسية التي يتم التعامل معها بالجراحة. نناقش في الجزء التالي من المقالة خطوات الجراحة الدماغية مع اليقظة وكيفية رسم خرائط مراكز الكلام واللغة. تنطبق خطوات مماثلة لرسم خرائط الحركات في الذراعين والساقين.

يوضع المريض على طاولة العمليات ويخضع للتخدير المناسب. يُفَضِّل بعض الجراحين أن يكون المريض مستيقظاً نسبياً طوال العملية بأكملها، بينما يُفضّل البعض الآخر أن يكون المريض مستيقظاً فقط أثناء مرحلتي رسم الخرائط وإزالة الورم.

بعد تخدير المريض بشكل شبه تام، يتم توصيل مشبك مُثَبِّت ثلاثي السنون برأس المريض والطاولة لمنع حركة الرأس أثناء العملية. يُستخدم مخدر موضعي لوضع السنون على الرأس. سيتم توفير الوسائد وتدابير الراحة الأخرى لضمان راحة العنق وتبطين نقاط الضغط بالجسم.

يمكن استخدام البطانيات الحرارية لتقليل الارتعاش. إذا كان المريض مستيقظاً في هذا الوقت، فمن المهم التواصل مع الجراح للتأكد من أن وضع المريض مريح ويمكن تحمّله بسهولة خلال الساعات التالية للجراحة.

عند ضبط الوضع، يتم حلق شعر المريض أو قصّه في منطقة الشق/ حج القحف. أحياناً، يمكن استخدام تقنية تجنيب الشعر حيث يتم حلاقة مساحة بعرض بوصة فقط حول خط الشق المُزعم عمله. يتم رسم خط على فروة الرأس لتحديد مسار الشق الأوّلي.

يتم تنظيف الجلد حول خط الشق بمُطَهّر لتقليل احتمالية الإصابة بالعدوى. يتم إجراء شق جلدي عبر فروة الرأس حتى السطح الخارجي للعظم. يتم وضع المشابك الخاصة على حواف فروة الرأس لتقليل النزيف.

إذا كانت هناك عضلات في المساحة القريبة من مكان حج القحف، يتم تحريكها جانباً وتثبيتها حتى نهاية العملية. يتم إجراء فتحة صغيرة في الجمجمة (ثقب) باستخدام مثقاب جراحي. يتم إدخال أداة غير حادة في الثقب، تستخدم لفصل الغطاء الخارجي للدماغ (الأم الجافية) بعيدًا عن الجانب الداخلي لعظم الجمجمة. ثم يتم استخدام أداة أخرى تسمى المنشار الدماغي لقطع سديلة عظمية قابلة للإزالة.

يتم قطع الأم الجافية بعناية بمقص صغير وإزاحتها إلى الجانب، مما يسمح بالكشف عن الدماغ. قد يتم تثبيتها مؤقتاً في العضلة بالغرز. يمكن للجراح بعد ذلك استخدام مجموعة متنوعة من الأدوات (مثل المقصات، والمُشَرِّحات، وأجهزة الشفط بالموجات فوق الصوتية، إلخ) للعمل على الدماغ وعلاج الحالة الأساسية (على سبيل المثال: إزالة ورم في المخ).

عند الوصول إلى الورم، يتم إيقاف أدوية التخدير المُهدّئة للسماح للمريض بالاستيقاظ والاستعداد لإجراء رسم الخرائط للدماغ. يتم عمل التحفيز الكهربائي على منطقة من المخ لمدة 2-3 ثوان (تذكر، هذا ليس مؤلماً). يُطلب من المريض القيام بمهمة بسيطة مثل تسمية صورة أو العد من 1 إلى 20، ويتم تسجيل دقة استجابته.

يتم فحص كل موقع من ثلاث إلى أربع مرات، لذلك قد يضطر المريض للإجابة على العديد من الأسئلة البسيطة (في حالة رسم خرائط مراكز الكلام). إذا تسبب التحفيز في موقع ما في حدوث خلل في اللغة مثل فقدان الكلام، يتم تمييز المنطقة بعلامة صغيرة تخبر الجراح بالحفاظ على هذه المنطقة أثناء إزالة الورم لأنها في الأغلب تحتوي على مركز حيوي من مراكز الكلام واللغة.

قد يؤدي فقدان الوظيفة الإرادية إلى القلق والخوف. ومع ذلك، هذا مؤقت فقط أثناء إجراء التحفيز ويُستخدم للحفاظ على وظيفة الجهاز العصبي. بمجرد أن يبدأ استئصال الورم، يتم إجراء اختبارات اللغة باستمرار لضمان بقاء الوظيفة العصبية سليمة. في حالة حدوث أي عجز طفيف، يتوقف الجراح عن المزيد من الاستئصال.

بعد اكتمال العملية داخل الدماغ، يوضع المريض تحت التخدير العميق مرة أخرى حتى الانتهاء من الإجراء. ثم يتم خياطة الأم الجافية مرة أخرى، ويتم إعادة ربط السديلة العظمية باستخدام ألواح ومسامير صغيرة مصنوعة من مادة التيتانيوم. تبقى هذه الألواح والمسامير في رأس المريض بشكل دائم، وقد يشعر بها أحياناً تحت الجلد. تتم خياطة وغلق العضلات والأنسجة الضامة إلى موضعها الأصلي. أخيراً، يتم نزع المشابك من فروة الرأس وخياطة حواف الجلد.

مباشرة بعد الانتهاء من الجراحة الدماغية مع اليقظة، يتم نقلك إلى غرفة الإنعاش للمراقبة حتى زوال تأثير التخدير. بمجرد استيقاظك تماماً، يتم نقلك إلى وحدة العناية المركزة (ICU) لمزيد من المراقبة والتحكم في ضغط الدم، والضغط الدماغي، والتغذية، ودرجة الحرارة، ومستويات الأكسجين، والألم، وغير ذلك.

يتم إعطاء المضادات الحيوية والأدوية المضادة للصرع. غالباً ما يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في غضون 48 ساعة للتأكد من إزالة الورم إلى أقصى حد. يتم إجراء فحص عصبي شامل للتحقق من علامات المضاعفات المبكرة مثل تدهور درجة الوعي، أو النوبات، أو السكتات الدماغية، أو النزيف داخل الجمجمة.

يعاني معظم المرضى من الألم بعد جراحة الدماغ. يتم التحكم في ذلك باستخدام الأدوية مثل الأدوية المُخدرة (مثل: المورفين، أو الفنتانيل، أو الهيدرومورفون)، أو الأسيتامينوفين (تايلينول)، أو مرخيات العضلات (مثل: ميثوكاربامول، أو ديازيبام، أو تيزانيدين)، أو الهرمونات الكورتيزونية لتقليل التورُّم الدماغي (مثل ديكساميثازون).

قد يحدث ارتفاع ضغط الدم، والغثيان، والقيء، والرعشة ويمكن معالجتها بالأدوية، والبطانيات، أو أجهزة تدفئة الهواء. قد يحدث عجز عصبي مؤقت بعد العملية ولكن في أغلب الأحيان يتحسن هذا العجز أو يتلاشى تماماً خلال فترة التعافي.

بعد بضعة أيام أو بمجرد استقرار حالتك، يتم نقلك إلى جناح المستشفى العادي. يُنصح بالخروج من السرير والمشي بالشكل الذي يمكن تحمله، وقد يُطلَب من أخصائي علاج طبيعي العمل معك. اعتماداً على مدى تعقيد العملية، قد يتراوح إجمالي مدة الإقامة في المستشفى من بضعة أيام إلى أسبوع أو أسبوعين. قد يكون الانتقال إلى مركز إعادة تأهيل مُتخصص ضروري ومُفيد للسماح بالتعافي الفعّال للعجز العصبي المؤقت.

في المنزل، يجب عليك اتباع التعليمات التي قدمها لك الجراح. يمكن تحديد موعد للمتابعة في الأسبوعين التاليين. أثناء التعافي، قد تواجه مشكلات في المشي، والتحدث، والقوة، والتوازن. الصداع الذي يوصف بأنه نابض أو يشبه القصف شائع ويمكن أن يستمر لعدة أشهر بعد الجراحة. بشكل عام، تجنب المجهود المُفرط، وحافظ على نظافة موقع الشق، وتناول مسكنات الألم حسب التوجيهات. ناقش مع جراحك متى يمكنك العودة للعمل؛ قد لا تتمكن من العودة إلى العمل لعدة أسابيع.

• تجنب النشاط الشاق (مثل رفع الأشياء الثقيلة، والركض، والجماع)
• تجنب الأنشطة الخطرة التي تتطلب انتباهك (مثل القيادة)
• لا تشرب الكحول أو تستخدم منتجات النيكوتين (مثل التدخين، التدخين الإلكتروني - vaping)
• حاول المشي من 5 إلى 10 دقائق يوميًا، وزد هذا تدريجيًا مع تعافيك
• نم ورأسك مرفوعة، وضع الثلج على الرأس 3 مرات يوميًا لمدة 15 دقيقة لتقليل الألم والتورُّم
• اشرب الماء وتناول الأطعمة الغنية بالألياف (مثل: الفاصوليا، والحبوب الكاملة، والمكسرات، والتوت) للتخلص من الإمساك الناجم عن أدوية المخدرة المستخدمة للتحكم في الألم أثناء الجراحة أو بعدها
• ناقش مع الجراح متى يمكنك العودة إلى الأنشطة مثل العودة إلى العمل، أو السفر الجوي

• الاستحمام في ابتداءً من ثاني يوم بعد الجراحة
• اغسل موضع الشق بلطف بالماء والصابون يوميًا
• تجنب منتجات تصفيف الشعر، والمرطبات، وغمر الرأس تحت الماء (مثل حمام السباحة)

• تناول عقار اسيتامينوفين (تايلينول) لعلاج الصداع وأدوية الألم الأخرى حسب توجيهات الطبيب
• لا تتناول مضادات الالتهاب غير الكورتيزونية (مثل: أدفيل، أليف)، مُسيلات الدم (مثل: الأسبرين، الكومادين)، أو المكملات أخرى بدون موافقة الجراح

• حمى أو قشعريرة
• احمرار، تورُّم، نزيف، ألم متزايد حول موقع الشق
• تورُّم في موقع الشق، مع تسرب سائل شفاف من أذنيك أو أنفك
• النعاس المفرط، والارتباك، وزيادة الصداع، وضعف في ذراعيك أو ساقيك
• مشاكل في الرؤية، أو الكلام، أو التنفس
• بلغم أخضر، أو ​​أصفر، أو مختلط بالدم 
• النوبات

الآثار الجانبية الأكثر شيوعاً لتحفيز الدماغ أثناء العملية هو النوبات، ولكن لم يتم الإبلاغ عن إصابة خطيرة بسبب النوبات وقد يكون ذلك لأن المريض يكون تحت الملاحظة الدقيقة في العناية المركزة بعد الجراحة. تشمل المضاعفات المحتملة الأخرى للجراحة الدماغية مع اليقظة الآثار الجانبية لأدوية التخدير مثل الغثيان والقيء، والألم في موقع حج القحف، وتورُّم وكدمات الوجه، والعدوى، والنزيف، والسكتة الدماغية، والنوبات، وتورُّم الدماغ، وتسرب السائل النخاعي.

قد يكون هناك انبعاج في مكان إزالة السديلة العظمية. إذا تم إجراء حج القحف بالقرب من المنطقة الصدغية، فقد يتم قطع العضلة الصدغية (التي تساعد في المضغ). بعد العملية، قد تتقلَّص العضلات الموجودة على جانب حج القحف قليلاً وتسبب شعوراً بتصلُّب الفك. عادة ما تتحسن هذه المشكلة من تلقاء نفسها في غضون بضعة أشهر.

نادراً ما تتشكل جلطة دموية بالقرب من موقع حج القحف. إذا كانت كبيرة، يمكن إزالتها من خلال عملية جراحية أخرى.

بعد الاستيقاظ من جراحة الدماغ،  ستلتئم السديلة العظمية جزئياً بمرور الوقت مع بقية عظام الجمجمة في غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر. قد يستغرق التعافي الكامل بضعة أشهر ويعتمد على الحالة التي يتم علاجها. على الرغم من أن فكرة اليقظة أثناء جراحة الدماغ قد تبدو مخيفة، إلا أن معظم المرضى يبلغون عن رضاهم العام عن الإجراء. يُعَد التواصل مع الجراح وفريق غرفة العمليات أمراً مهماً لتخفيف القلق والبقاء مرتاحاً أثناء العملية.

العجز العصبي المؤقت ليس شائعاً، لكن معظم المرضى يتعافون منه تماماً في غضون 1 إلى 3 أشهر بعد الجراحة.

السديلة العظمية - يتم استئصال جزء من العظم مؤقتاً أثناء حج القحف

ثقب  - فتحة صغيرة من خلال الجمجمة يتم إجراؤها بواسطة حفر جراحي

السائل النخاعي - السائل الشفاف الذي يحيط بالمخ والحبل الشوكي

المنشار الدماغي - منشار خاص لجراحة المخ والأعصاب يُمَكِّن الجراح من قطع العظم دون قطع الأم الجافية أو إصابة الأنسجة الدماغية

حج القحف - إجراء يتم فيه إزالة قطعة من العظم من الجمجمة لكشف الدماغ. يتم إعادة توصيل العظم إلى مكانه الأصلي مباشرة بعد إتمام الجراحة

الأم الجافية - الغشاء الخارجي الذي يُغطي الدماغ والحبل الشوكي

النوبات - انتشار مُفاجئ لنشاط كهربائي غير طبيعي في الدماغ يؤدي إلى تشنجات لا يمكن السيطرة عليها، أو ارتعاش

مساهم: جينا واتانابي، بكالوريوس العلوم