جراحة التشوه الشرياني الوريدي

التشوه الشرياني الوريدي (AVM) عبارة عن مجموعة متشابكة من الأوعية الدموية التي تطورت بشكل غير طبيعي وبالتالي لا تستطيع نقل الأكسجين والمواد المغذية إلى أنسجة المخ المحيطة. هذا التشوه يؤدي إلى وجود وصلات مباشرة بين الشرايين والأوردة دون تدخل الشُّعَيرات الدموية.

كانت المحاولات الجراحية الأولية لعلاج التشوه الشرياني الوريدي غير مُشجّعة بسبب تعقيدها وعمق موقعها. ومع ذلك، فقد تطور فهمنا لهذه الآفات بشكل ملحوظ، مما أحدث تقدم كبير في خيارات العلاج بما في ذلك الإزالة الجراحية الآمنة.

التعامل مع حالات التشوه الشرياني الوريدي أمر مُعقّد. ويعتمد كيفية وتوقيت علاج التشوه الشرياني الوريدي على فهم شامل للمسار الطبيعي للمرض بدون علاج، والمخاطر المحتملة للتدخل العلاجي. الهدف الرئيسي من العلاج هو الوقاية من نزيف التشوه الشرياني الوريدي والتدهور العصبي الذي قد يحدث في المستقبل. تُعتبر خيارات العلاج الخاصة بالتشوه الشرياني الوريدي فريدة لكل مريض ويمكن أن تتضمن مجموعة من الأساليب. في الأقسام التالية، سنناقش النهج الجراحي لعلاج التشوه الشرياني الوريدي (صورة 1).

بشكل عام، الجراحة تكون اختيارية ما لم يتمزق التشوه الشرياني الوريدي أو يتسبب في حدوث جلطة دموية في الدماغ تضغط على المخ. يتم اتخاذ القرار بشأن ما إذا كان سيتم إجراء العملية ومتى يتم ذلك من خلال مراعاة كلاً من أعراض المريض، ونتائج التصوير، بالإضافة إلى توصيات جراح المخ والأعصاب.

الأهم من ذلك، إذا تعرض المريض لنزيف داخل الدماغ بسبب تمزق التشوه الشرياني الوريدي، فإن توقيت الجراحة يعتمد على الحالة العصبية للمريض. إذا كان المريض مستقرًا عصبيًا بعد التمزق، فيمكن تأجيل إجراء الجراحة. خطر عودة النزيف بعد التمزق الأوّلي مُنخفض نسبيًا، على الرغم من أنه أعلى في السنة الأولى حيث إن نسبة حدوثه تتراوح من 6 إلى 15٪ من الحالات.

من ناحية أخرى، إذا تسبب تمزق التشوه الشرياني الوريدي في حالة مهددة للحياة بسبب جلطة دموية كبيرة في الدماغ، يتم إجراء الجراحة بشكل طارئ ويكون الهدف الأساسي هو تفريغ الجلطة الدموية. في هذه الحالة، يمكن إزالة التشوه الشرياني الوريدي في نفس الجراحة أو تركه لجلسة جراحية أخرى. ولكن إذا كان موقع وتكوين التشوه الشرياني الوريدي مناسبين للاستئصال الفوري، فيمكن إجراء الإزالة الكاملة في نفس الوقت أثناء الجراحة الطارئة لإزالة الجلطة الدموية.

تشمل العوامل الأساسية في عملية اتخاذ قرار العلاج: عمر المريض، ووجود مشاكل صحية أخرى، وخصائص كلًا من التشوه الشرياني الوريدي والتجلط – مثل حجم التشوه، وإمكانية الوصول إليه، وقربه من هياكل الدماغ الحرجة. يجب التعامل مع فريق جراحة مخ وأعصاب مُتمرّس حتى يتمكن من إجراء تقييم شامل لتحسين نتائج العلاج والتعافي.

تهدف الجراحة إلى إزالة التشوه الشرياني الوريدي مع الحفاظ على أنسجة المخ السليمة. على الرغم من أن الإجراء يتم باستخدام أصغر شق ممكن في الدماغ، إلا أنه من الممكن أيضًا إجراء شق كبير نسبيًا على فروة الرأس وعظام الجمجمة كي يتمكن الجراح من كشف منطقة كافية من الدماغ من أجل التعرف الناجح على الأوعية الدموية المرتبطة بالتشوه الشرياني الوريدي. .

قبل الإجراء، يراجع الجراح اختبارات التصوير بالتفصيل لتخطيط أفضل نهج جراحي. عادةً، يخضع المرضى لاختبار تصوير يُسمى تصوير الأوعية أثناء العملية والذي يسمح بالتَخَيُّل المباشر لموقع التشوه والأوعية الدموية المتضمنة في التشوه الشرياني الوريدي. أثناء العملية الجراحية، يخضع المريض لتخدير عام ويتم وضعه في غرفة العمليات وفقًا لموقع التشوه الشرياني الوريدي.

بمجرد الوصول إلى التشوه الشرياني الوريدي، يقوم الجراح بإغلاق الشرايين والأوردة المتصلة بشكل غير طبيعي بالتشوه الشرياني الوريدي، ويزيل التشوه الشرياني الوريدي، ويعيد توجيه تدفق الدم إلى الأوعية الدموية الطبيعية. في بعض الحالات، يخضع المرضى لعملية انصمام الأوعية الدموية قبل الجراحة لتقليل تدفق الدم إلى التشوه الشرياني الوريدي قدر الإمكان. هذا النهج المُكَوّن من خطوتين هو أفضل طريقة لتحقيق الاستئصال الكامل للتشوه الشرياني الوريدي.

يتم إجراء الجراحة بخطوات مُثبَتَة، يتم إجراؤها بواسطة المجهر الجراحي. بمجرد تحديد موقع الشرايين المُغَذِّية للتشوه الشرياني الوريدي، يتم تخثيرها وفصلها. يتأكد الجراح من تحديد جميع الأوعية المُغَذِّية ويستخدم تقنيات مختلفة لتمييز الأوعية الدموية الطبيعية عن الأوعية الدموية غير الطبيعية. بعد التضحية بجميع الشرايين المُغَذِّية، يتم استئصال التشوه الشرياني الوريدي بطريقة محيطية مع تجنب تلف أنسجة المخ السليمة من حوله.

يتم التشريح بعدة تقنيات حسب مكان الإصابة. بعد التشريح الكامل للتشوه الشرياني الوريدي، يتم تصوير الأوردة للتأكد من أنها لا تتلقى دمًا شريانيًا غير طبيعي. ثم يتم فحص المجال الجراحي بدقة بحثًا عن أي أنسجة مُتبقية من التشوه الشرياني الوريدي. إذا لم يتم العثور على أي بقايا، يتم الانتهاء من الجراحة بالإغلاق، ويتم تثبيت عظم الجمجمة مرة أخرى وخياطة فروة الرأس بشكل وثيق. أخيرًا، يتم الانتهاء من تصوير الأوعية الدموية مرة أخرى في نهاية الجراحة أو في وقت ما قبل خروج المريض من المستشفى لتأكيد الاستئصال الكامل للتشوه الشرياني الوريدي.

مقياس الدرجات الأكثر استخدامًا للتنبؤ بمخاطر ونتائج الجراحة هو مقياس سبيتزلر-مارتن Spetzler-Martin. مقياس سبيتزلر-مارتن  ينسب درجة للتشوه الشرياني في الجسم حسب حجمه، وقربه من أنسجة المخ الحرجة ("البليغة")، وما إذا كان التصريف الوريدي سطحيًا أو عميقًا. ترتبط الدرجة المنخفضة بنتائج أفضل. تشمل المعلومات الهامة الأخرى التي يجب مراعاتها: عمر المريض، وما إذا كان النزيف موجودًا، ومدى اكتناز التشوه الشرياني الوريدي وامتلائه بالأوعية الدموية.

في المرضى الذين يعانون من تشوه شرياني وريدي منخفض الدرجة (الدرجتان الأولى والثانية من سبيتزلر-مارتن Spetzler-Martin)، تكون للجراحة فرص نجاح علاجية مرتفعة مع معدلات مضاعفات منخفضة، وإمكانية القضاء الفوري على مخاطر النزيف. تُعد الخبرة والأداء الجراحي للفريق الجراحي أمرًا ضروريًا لتحسين نتائج العلاج. أظهرت الدراسات أن معدل الشفاء بعد الجراحة يمكن أن يتراوح بين 90 إلى 100٪. هذه النسب أكثر قابلية للتحقيق مع التشوهات الشريانية الوريدية الأصغر من 3 سم. علاوة على ذلك، فإن خطر الإصابة بالمُضاعفات والوفيّات مع التشوهات منخفضة الدرجة أقل من 10٪. أما إذا زادت درجة التشوه الشرياني الوريدي على مقياس Spetzler-Martin تنخفض احتمالية النتيجة الإيجابية.

تختلف معدلات النتائج الجيدة وفقًا لعدة عوامل تتعلق بالمريض والتشوه الشرياني الوريدي. فيما يتعلق بمكافحة نوبات الصرع، يتم تحقيق أفضل النتائج من خلال الإزالة الكاملة للتشوه الشرياني الوريدي. أظهرت التقارير أنه بعد الاستئصال الجراحي الكامل، فإن حوالي 80٪ من المرضى الذين لديهم تاريخ من نوبات الصرع  يتخلصون من النوبات بعد الجراحة. يجب التأكيد على أن العمل مع فريق مُتعدد التخصُّصات الذي يشمل متخصصين آخرين مثل أطباء الأعصاب الباطنيين يوصى به لتحسين نتائج العلاج وضمان أفضل رعاية للمرضى.

يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات من خلال التحضير الشامل قبل الجراحة، والتقنية الجراحية المختصة، والحكم الصائب، والإدارة الممتازة بعد الجراحة. يجب أن يكون قرار إجراء الجراحة مُعتمداً على حالة كل مريض على حدة بعد مراجعة دقيقة لمؤشرات الجراحة. يمكن أن يؤدي استخدام تقنيات التصوير الجديدة جنبًا إلى جنب مع الأدوات والخبرة الجراحية إلى تعزيز نجاح العلاج وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات جراحية.

اثنان من المضاعفات الشائعة في جراحة التشوه الشرياني الوريدي هما النزيف وإصابة أنسجة المخ. يمكن أن يحدث النزيف مباشرة من التشوه أو الأوعية الدموية غير الطبيعية المحيطة به. يمكن أن تحدث إصابة أنسجة المخ بشكل رئيسي أثناء الوصول إلى التشوه خلال الجراحة واستئصال التشوه الشرياني الوريدي. يُقلل التخطيط الجراحي الأمثل والخبرة الجراحية الواسعة من خطر حدوث تلك المضاعفات. فترة ما بعد الجراحة هي فترة حَرِجة حيث يمكن أن تظهر المضاعفات. لذلك، سيراقب فريق جراحة المخ والأعصاب المريض عن كثب ليتعامل مع أي مخاوف سريرية على الفور.

يتطلب علاج المرضى المصابين بالتشوه الشرياني الوريدي في الدماغ فهمًا راسخًا للمرض وإيجابيات وسلبيات كل طريقة علاج. وجود فريق متعدد التخصصات يؤدي إلى أفضل نتائج للعلاج. يعتمد أفضل توقيت للجراحة على الحالة السريرية للمريض، وخصائص التشوه الشرياني الوريدي، والهدف الأساسي للجراحة هو الاستئصال الكامل. يمكن للتخطيط الشامل قبل الجراحة، والجراح المختص ذو الخبرة الواسعة، بالإضافة إلى الرعاية الممتازة بعد الجراحة أن تُقَلّل من مخاطر حدوث مضاعفات.

• تتضمن الجراحة فتح الجمجمة للوصول إلى التشوه الشرياني الوريدي بهدف الإزالة الكاملة مع تَجَنُّب تلف أنسجة المخ المحيطة.
• يعتمد توقيت الجراحة على الحالة العصبية للمريض وخصائص التشوه الشرياني الوريدي.
• من الممكن حدوث مضاعفات مثل النزيف وتلف أنسجة المخ، ولكن التحضير قبل الجراحة وخبرة الجراح تُقَلِّلان من خطر حدوثها.

• مؤسسة تمدد الأوعية الدموية والتشوه الشرياني الوريدي (The Aneurysm and AVM Foundation);
• مؤسسة أبحاث (AVM Research Foundation)
• مؤسسة تمدد الأوعية الدموية في الدماغ (Brain Aneurysm Foundation)
• مؤسسة طب أعصاب الطفل (Child Neurology Foundation)
• المعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)